Kako si javni zavod sam določa svoje plačilo

V medicini ima od nekdaj posebno mesto opisovanje primerov bolezni, ko ta ne poteka tako, kot piše v naših učbenikih in knjigah. Nasprotno, bolezen ubere povsem drugačno pot, se obnaša nepričakovano in nepredvidljivo. Zato je prav, da tisti, ki je bil priča ali aktivni del te nepričakovane bolezenske dinamike, tak bolezenski potek opiše, objavi v slovstvu in nanj opozori širše zdravniško občestvo. Doma in v tujini. Slednje to prebira, vzame na znanje in se tako vsake toliko ovede, da v medicini pravil ni in jih tudi nikoli ne bo.

Zdravniki imamo radi primere, v katerih nastopamo sami in smo jasno opredeljeni kot pozitivni dejavnik. Rešujemo življenja. Primeri, ki se razpletejo slabo za bolnika ali v katerih se zdravnik razkrije kot nedorasel bolezni in zdravljenju, so redko objavljeni. Ni v naši navadi, da opisujemo svoje neznanje, zgrešeno interpretacijo dogodkov oziroma naše napačne zaključke in končno tudi sodbo.

Prikaze nenavadnih potekov človekovega ravnanja je mogoče zaznati na vseh ravneh. In ker se v medicini suče veliko samoljubnežev in obrača zelo veliko denarja, je nenavadnih, za objavo zrelih primerov neredko kar veliko. Vsaj v ljubljanskem bazenu, ki ga po medicinski plati poznam.

Pa poglejmo enega izmed njih. Direktor Zavoda RS za transfuzijsko medicino (ZTM) je komentiral zapisano v eni od delovnih različic pogodbe med ZTM in UKC Ljubljana: »V pogodbi sem dodal svoje stališče 'Nesprejemljivo z vidika ZTM. Regulator cen je MZ (ministrstvo za zdravje) in ne ZTM oz. UKC Ljubljana'«. Gre za pogodbo o poslovnem sodelovanju med ZTM in UKC Ljubljana. Zdaj, to je do 18. januarja 2024, je veljavna pogodba med javnima zavodoma iz leta 2009. Leta 2019 je bila osnovna pogodba podaljšana za pet let, ki se bodo v teh dneh iztekle. Bil sem na tem sestanku in dobro se spomnim stališča nas iz UKC Ljubljana, da naj bi pogodbo podaljšali samo za eno leto. Ker smo pogodbo udeleženi doživljali že takrat kot nekorektno in netransparentno ter smo želeli novo, sodobno in pravično pogodbo z ZTM. Kakorkoli, s pogodbo iz leta 2009 so bili postavljeni temelji plačila storitev ZTM za UKC Ljubljana. Z veljavno pogodbo imamo tako UKC Ljubljana kot ZTM dovoljenje za delo, dovoljenje zdraviti ljudi. Dovoljenje izdaja javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP). Da bi si popravili izhodišče plačevanja svojih storitev, krvi in krvnih pripravkov (beri: z njimi zaslužili), so na ZTM leta 2009 iznašli in izračunali nekakšen količnik. Količnik so upoštevali pri določanju svojih cenovnih izhodišč za vsako njihovo storitev ali produkt. Brez nove pogodbe ali vsaj podaljšanja UKC Ljubljana nima dovoljenja za zdravljenje bolnikov s presaditvami krvotvornih matičnih celic, presaditvami solidnih organov in še marsikaj bi lahko našli. Enako težavo ima tudi ZTM, ki pa nima bolnikov. V igri je zato marsikaj, in ker v UKC Ljubljana delamo z bolniki, na ZTM pa bolnika ne vidijo, je pritisk na strani UKC Ljubljana. Za nas je bolnik center sveta.

Samo Zver.

Pisalo se je leto 2012 in berem zapisnik tretje seje SSPK (strokovni svet za preskrbo s krvjo), ki je najpomembnejši posvetovalni strokovni organ ministra za zdravje na področju transfuzijske medicine. Cenovna pot je bila ukrojena tako: za leto 2012 so bili določeni posamezni cenovni koeficienti, za katere je ZTM želel, da se vključijo v pravilnik. Že leta 2012 je takratni predsednik SSPK Robert Medved ugotavljal, da je metodologija določanja cen netransparentna. Leta 2012 veljavni koeficient je bil določen že leta 2009 in se od takrat ni spreminjal. Zakaj? Ker so zaposleni na ZTM, ki so koeficient izračunali in določili, odšli v tujino in za seboj v Sloveniji niso pustili prav nobene dokumentacije, kako se to naredi. To so na ZTM navedli kot razlog za uporabo starih dobičkonosnih količnikov. Vse to je z imeni navedeno v omenjenem zapisniku. Goli in bosi so člani SSPK sestavili delovno skupino za oblikovanje novih cen in pri tem je ostalo. Danes je leto 2024 in še vedno uporabljamo pri cenah ZTM zastareli količnik iz pradavnine, iz leta 2009. Nič, kar je bilo leta 2012 v zapisniku SSPK, se ni uresničilo. Dvanajst let niča, bi lahko povzeli. In še enkrat: pogodba je nujna, saj le na podlagi podpisane pogodbe eni in drugi dobimo delovno dovoljenje, ki ga podeli javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke. Brez pogodbe lahko zapremo trgovino. Eni in drugi.

Na prošnjo takratnega ministra za zdravje sem bil 16. aprila 2021 imenovan za predsednika SSPK. Privolil sem, ker sem menil, da bo »pri koritu« mogoče kaj premakniti. Cenovno, pa tudi sicer – mislim na stanje duha –, smo bili še vedno v letu 2009. Pravzaprav v Stalinovi Rusiji. »Moj« SSPK je imel 11 članov: šest transfuziologov, bolnik hemofilik, po ena predstavnica ministrstva za zdravje, ZZZS, Rdečega križa in moja malenkost. Verjetno se vam zdi čudno, da v SSPK ni nikogar od uporabnikov storitev ZTM. Prav ti bi bili upravičeni imeti besedo pri cenovni politiki. Tako pa je pomembna edinole večina transfuziologov v delovnem telesu, ki zagotavlja uveljavljanje volje ZTM. Ob mojem prihodu je bil ZTM zadnja štiri leta v izgubi. Kako in zakaj, ni znal nihče pojasniti. Tako je kronološko šlo zaporedje let z izgubo: leta 2018 v višini 717.000 evrov, leta 2019 v višini 837.000 evrov, leta 2020 je ta znašala 2.457.000 evrov in leta 2021 pa 977.000 evrov. Skupaj torej slabih pet milijonov.

ZTM pripravlja novo zvišanje cen za kri in krvne pripravke, tokrat za 20 odstotkov. FOTO: Črt Piksi

Ko je v finančnem minusu UKC Ljubljana, je rešitev in usoda, ki nam jo nameni ministrstvo za zdravje, vedno samo ena – sanacija. Varčujemo pri bolnikih, manj je denarja za znanost, prizadet je pedagoški proces. In vsi nam privoščijo, češ »terciarni elitisti«. Takšen trdi način discipliniranja je namenjen samo »resnično problematičnim bolnišnicam«, kot je UKC Ljubljana. Resnica pa je povsem drugačna in prav UKC Ljubljana je eden tistih dejavnikov, ki zagotavljajo(-mo) še vedno delujočo medicino v Sloveniji. Za kritično bolne posameznike in hude kronične bolnike vedno poskrbimo v celoti, ne oklevamo. Ob tem se ne samoomejujemo z denarjem, ki je potreben za tako zahtevna zdravljenja. Med stavko zdravnikov na kliničnem oddelku za hematologijo (KOH) ne stavkamo. Naši bolniki bi to težko preživeli, zato delamo tudi za stavkajoče. Bolniki, ki so samo »srednje in malo bolni«, čeprav je tako poimenovanje na osebni ravni pravzaprav žaljivo, saj je za vsakega posameznika njegov osebni zdravstveni problem največji in najpomembnejši na svetu. In prav je tako. Sekundarna in primarna raven zdravstvene oskrbe postajata vse večji in vse težje rešljiv problem. Največja težava? Dostopnost do zdravnika na primarni in sekundarni ravni.

Tisti pravi in odločevalcem všečni javni zavod je v Sloveniji ZTM. Kako so se lotili reševanja omenjenega petmilijonskega dolga? Preprosto, a inovativno in brez slabe vesti. Izračunali so, da jim bo zvišanje cen krvnih pripravkov za 15,3 odstotka omogočilo, da bodo leta 2022 poslovali s pozitivno ničlo. Kaj to pomeni za UKC Ljubljana? UKC Ljubljana ima z ZTM okvirno 16 milijonov enosmernega prometa. Smo namreč izključno v vlogi kupca in v Sloveniji imamo okvirno 60-odstotni nakupovalni delež. Ergo, podražitev pripravkov za 15,3 odstotka pomeni za UKC Ljubljana dodatno finančno breme treh milijonov evrov. Javni zavod UKC Ljubljana je tako dolžan pokriti in sanirati izgubo drugega javnega zavoda, ZTM. Kje je tu poštenje, medsebojna enakost javnih zavodov in pravičnost, resnica?

Kri in denar

In ne boste verjeli, takratni minister za zdravje je 24. decembra 2021 sprejel zvišanje cen krvi in krvnih komponent za 15,3 odstotka. Nov in še zdaj veljaven cenik velja od 1. januarja leta 2022. SSPK kot posvetovalni organ ministra za zdravje in jaz kot predsednik SSKP? Od njegovih 11 članov jih je šest – vsi, ne boste verjeli, so transfuziologi – glasovalo za dvig cen, trije člani pa smo se vzdržali. Sam sem napisal ločeno mnenje o nestrinjanju s takšno politiko gotovih dejstev, ki pa ministra ni zanimalo. Zaradi nemoči in delovanja, ki se ga ne bi sramovali tudi severnokorejski oligarhi, sem odstopil.

Če se vrnem na izhodišče in zapišem besede njihovega direktorja: ZTM ne more vplivati na cene krvnih pripravkov in storitev. Res? Narediš večmilijonsko izgubo v dejavnosti, pri čemer moraš biti res mojster, da ti to uspe; določiš potreben dvig cen za kri in krvne pripravke za toliko odstotkov, da dosežeš poslovanje na pozitivni ničli; poskrbiš, da tvoji ljudje, ki imajo večino v SSPK, izglasujejo želeno zvišanje cen, in potem minister vse to tudi podpiše. Kdo je tu glavni? ZTM ali MZ? Komentar ni potreben. Poleg tega imamo cenovne izračune iz leta 2009, ki so že zdavnaj zastareli (kot so ugotovili že leta 2012), a omogočajo večje plačilo ZTM, kot je realno prav in pravično.

In za konec, ZTM pripravlja novo zvišanje cen za kri in krvne pripravke, tokrat za 20 odstotkov. To bo za UKC Ljubljana poleg že izsiljenih treh milijonov za sanacijo pomenilo še dodatnih štiri milijone evrov za bolj brezbrižno in vedro leto 2024 na ZTM. Skupaj sedem. Nato pa, če bo treba, še naprej? In kaj je aroganca? To, da si iz plačila oziroma denarja žrtve, v tem primeru UKC Ljubljana, vodilni kader ZTM izplača delovno uspešnost. Za leto 2022, ko so z večinskim oderuštvom proti UKC Ljubljana dosegli, da je ta pokril njihovo izgubo, so si vodilni delavci na ZTM izplačali delovno uspešnost.

Morda še tole: pravijo, da vsakdo v življenju dobi tolikšno breme, kolikor ga kot človek zmore. Morda pa je direktor UKC Ljubljana poslovni mag in čudodelnik, ki zmore začeti in končati sanacijo UKC Ljubljana za malo malico, tako za zraven, kot smo rekli včasih. Se je pa treba vprašati, koliko čarovnije potem premore direktor ZTM.

***

Prof. dr. Samo Zver, dr. med., predstojnik Kliničnega oddelka za hematologijo UKC Ljubljana.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.